Распономарева О.В. - Патоморфоз истерического расстройства личности. Судебно-психиатрический аспект - Автореф.

Главная » Психиатрия »Истерия » Распономарева О.В. - Патоморфоз истерического расстройства личности. Судебно-психиатрический аспект - Автореф.
Цвет шрифта Цвет фона

Для большинства испытуемых третьей и второй группы, и примерно трети испытуемых первой группы было характерно выраженное агрессивное поведение не только во время криминальной ситуации, но и вне ее. У испытуемых всех групп в анамнезе также отмечались эпизоды аутоагрессивного поведения, носившего в основном демонстративно-шантажный характер, отражавшийся в многочисленных угрозах самоубийства и суицидальных попытках. У испытуемых второй группы достоверно чаще проявлялось аутоагрессивное и агрессивное поведение. Наши наблюдения говорят о том, что испытуемые первой и третьей групп чаще наносили себе неглубокие самопорезы в области предплечий или пытались в присутствии окружающих повеситься, а испытуемые второй группы наряду с самоповреждениями различного характера, принимали большие дозы лекарственных препаратов с целью отравления. Стоит также отметить увеличение частоты синдрома имитации болезней, развивавшегося по классическим истерическим механизмам «бегства в болезнь» и «жажды внимания» среди испытуемых второй группы, что часто было вызвано трудностями установления контакта с сокамерниками и было своеобразным способом решения межличностных конфликтов.

При сравнительном анализе анамнеза и состояния на момент обследования испытуемых первой и второй групп можно зафиксировать и выявить определенную динамику истерического расстройства личности. Как и в наблюдениях Б. В. Шостаковича (1963) о характере динамических сдвигов, в большинстве случаев динамика истерического расстройства личности носила отрицательный характер, т.е. на протяжении нескольких лет расстройство личности углублялось, набирало новые патохарактерологические особенности, заострение которых под влиянием неблагоприятных факторов среды приводило к декомпенсациям. Лишь в 16,3% в первой и 9,8% во второй группе динамика истерического расстройства личности носила положительный характер вследствие смягчения средовых факторов или активной выработки механизмов психологической защиты, приводящих к стойкой компенсации патологических черт характера.

Исходя из предложенной Т. Б. Дмитриевой (1998) концепции, было выделено три варианта динамических сдвигов истерического расстройства личности: патохарактерологический, невротический, реактивно-психотический. При невротическом варианте чаще всего возникали вазовегетативные и истероневротические реакции, как в первой, так и во второй группах. Большую роль в возникновении невротических расстройств играли психогенные микросоциальные воздействия, порой приводящие к проявлению различного рода психосоматических эквивалентов. Особенно ярко это проявлялось у испытуемых второй группы. Невротическое развитие чаще всего шло по пути нарастания ипохондрической симптоматики. Можно также отметить редукцию конверсионных синдромов, функциональных и двигательных нарушений. Картина истерической невротической депрессии у испытуемых первой и третьей групп характеризовалась яркой экспрессивностью, самовзвинчиванием, рыданиями и драматической жестикуляцией с вазовегетативными проявлениями, требованиями особого внимания к себе. У испытуемых второй группы невротическая депрессия в большинстве случаев смягчала остроту эмоционального реагирования, на фоне вегетативных проявлений на первый план выходила астеноипохондрическая симптоматика со скрупулезным анализом внутренних ощущений и требованием назначения всевозможных методов обследования и лечения. При наличии экзогенной или соматогенной вредности при затяжном течении депрессия переходила в невротическое развитие. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило усиление истерических черт и парциальное снижение критики к своему состоянию.

При патохарактерологическом варианте во всех группах чаще встречались декомпенсации, а затем психопатические реакции. И те, и другие возникали под воздействием психогенных вредностей и приводили к устранению закрепившихся компенсаторных качеств и гротескному усилению истерических черт и протекали с искажением привычного способа реагирования. Во второй группе чаще встречались неспецифические реакции (неоднозначный тип) паранойяльного, ипохондрического и эксплозивного характеров. Также следует отметить, что у испытуемых второй группы отсутствовало острое начало, было характерно подострое клиническое проявление и затяжное течение в динамике истерического расстройства личности.

Формирование патологического развития личности под воздействием ситуационных вредностей и сформировавшихся соматогений происходило в основном после тридцати шести лет. В клинике истерического расстройства личности у испытуемых первой и второй групп также были психопатические фазы (либо легкие депрессивно окрашенные беспричинные колебания настроения, либо легкие субманиакальные состояния). У испытуемых второй группы в рамках психопатических фаз преобладали субдепрессивные расстройства, иногда с дисфорическим компонентом.

Среди реактивно-психотического варианта динамики у лиц с истерическим расстройством отмечается незначительное снижение общего числа реактивных состояний во второй группе. Так доля реактивно-психотического варианта динамики в первой группе составила 24%, во второй – 18%, патохарактерологический вариант составил – 37% и 31% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что значительно представлен во второй группе невротический вариант – 51% против 37% в первой группе. Таким образом, в ходе сравнительного анализа полученных данных, были выявлены различия в соотношении между невротическим и патохарактерологическим вариантами динамики истерического расстройства личности, что служит показателем интердинамического и интерсиндромального патоморфоза.

Анализ полученных данных третьей группы позволяет судить о некоторой возрастной динамике психопатологических черт у лиц с истерическим расстройством личности, неоднократно совершавших правонарушения и проходивших судебно-психиатрическое освидетельствование. Анализируемые случаи повторных поступлений в Центр имели период от 10 до 24 лет между поступлениями. Исследуемые лица были разделены по трем возрастным периодам: молодости, зрелому и позднему возрасту. Увеличение сроков катамнестического наблюдения открывало ряд психопатологических закономерностей. У испытуемых старшего возраста нивелировались истерические проявления в обычных ситуациях, но резче проявлялись патохарактерологические черты при декомпенсациях, обнаруживалась склонность к более выраженным психопатическим реакциям, включая присоединение вегетативной, невротической, аффективной и ипохондрической симптоматики. Испытуемые аггравировали свое соматическое неблагополучие, требовали особого внимания. Также эти испытуемые были склонны к стереотипному реагированию на ситуационные вредности. В то же время характер регистрируемых изменений не совпадал с различиями, выявленными при сравнительном анализе у испытуемых первой и второй групп.

Большинство испытуемых во всех группах ранее проходили судебно-психиатрическое освидетельствование по данным делам до назначения СПЭ. В первой группе испытуемые были признаны невменяемыми с диагнозом: «Глубокая психопатия истерического круга» и к этим испытуемым было рекомендовано направление на принудительное лечение в психиатрический стационар на общих основаниях. Во второй группе был всего двое испытуемых с диагнозом: «Истерическое расстройство личности. Декомпенсация», которые были признаны невменяемыми, им рекомендовалось применение принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа. В третьей группе при первом поступлении лиц с истерической психопатией, подвергшихся экскульпации было четверо, троим из них, было рекомендовано проведение лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа, один был направлен в психиатрический стационар на общих основаниях. При анализе третьей* группы при повторном поступлении из группы экскульпированных испытуемых только один человек был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в стационар специализированного типа с диагнозом: «Истерическое расстройство личности. Паранойяльное развитие личности (идеи преследования)». Еще двум испытуемым применялась ст. 22 УК РФ, рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра. Двое испытуемых, ранее не подвергавшихся экскульпации, были признаны невменяемыми с диагнозом: «Истерическое расстройство личности, состояние декомпенсации» направлены на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. Во второй группе к восьми испытуемым была применена 22 ст. УК РФ и рекомендовалось амбулаторное принудительное лечение. В 12,6% во второй группе, 16% в первой и 23,6% в третьей группах, испытуемым наряду с вынесением экспертного решения о вменяемости в отношении содеянного правонарушения в связи с наличием склонности к злоупотреблению алкогольными напитками и эпизодами употребления наркотических препаратов с целью одурманивания рекомендовалось амбулаторное наблюдение психиатра-нарколога.

Число лиц, симулировавших психические расстройства, в первой группе было значительно ниже по сравнению с испытуемыми, симулировавшими во второй. Также различными были картины симуляции. Если в первой группе больные иногда имитировали эпилептические припадки и наличие у себя продуктивной симптоматики, то во второй группе испытуемые активно симулировали наличие у себя шизофренического процесса, требовали особого внимания к себе, предъявляли массу жалоб соматического характера, неоправданно просили назначить им консультации различных специалистов, были ипохондричны и ссылались на госпитализации в психиатрические и общесоматические стационары. Часто это проявлялось демонстративно-театральным поведением в отделении, имелись эпизоды самовзвинчивания и аффективных вспышек, предъявляемая галлюцинаторно-бредовая симптоматика не носила систематизированного характера, хотя порой имела определенную бредовую фабулу с отрывочными идеями преследования и отношения, но не сопровождалась аффектами страха или тревоги, подавленности, галлюцинации носили изолированный характер, предъявлявшаяся психомоторная заторможенность и депрессия исчезали, как только испытуемый не замечал наблюдающего за ним персонала. Часто испытуемые были навязчивы со своими просьбами к персоналу, пытались навязать свои витиеватые резонерские измышления на темы религии и морали, о смысле жизни, а также много писали в свободное время писем к лечащим врачам, где часто переписывали содержание фантастических или оккультных произведений, выдавая их за свои жизненные теории, при иронии со стороны врачей и детальном расспросе требовали рассмотрения их компетентными лицами, демонстрировали поглощенность своим открытием. Такие формы симуляции ставили экспертов порой в затруднительное положение, так как, развившись в период следствия, требовали дифференциальной диагностики с бредоподобным фантазированием в рамках реактивного психоза, и для уточнения диагностических и экспертных вопросов таким испытуемым приходилось продлевать срок судебно-психиатрической экспертизы. Выявляется определенная связь между предыдущими судимостями и характером симуляции. Наиболее «грамотно» симулировали психические заболевания лица, которые уже не раз привлекались к уголовной ответственности.

При создании алгоритма дифференцированной экспертной оценки истерического расстройства личности наше исследование опиралось на принципы судебно-психиатрической диагностики (Шостакович Б. В., 1971, 1998), в том значении, которое придается с точки зрения психопатологического феномена сформулированного Ф. В. Кондратьевым (1986) в системе «психическое расстройство – личность – ситуация» и критерии применения положений ст. 22 УК РФ, разработанные Л. О. Пережогиным (2001). На первом этапе происходила верификация самого диагноза «истерическое расстройство личности». На втором этапе экспертами оценивался юридический критерий в континууме «вменяемость-невменяемость», на основе разработанных, общепринятых экспертных критериев (Лунц Д. Р., 1954, Волков Г. Д., 1968, Шостакович Б. В., 1987, Гусинская Л. В., 1979, Морозов Г. В., 1988, Гиндикин В. Я, Дианов Д. М., 1998, Гурьева В. А., 1999 и др.). Таким образом, оценивались испытуемые первой и третьей групп до введения в УК РФ ст. 22. Затем, исключив «невменяемость», происходил дифференциальный анализ в континууме «вменяемость-ограниченная вменяемость» с учетом исключающих критериев.

Наше исследование подтвердило имеющиеся данные (Горинов В. В., Пережогин Л. О., 1999) о смещении экспертных оценок случаев выраженных расстройств личности от невменяемости в сторону применения ст. 22 УК РФ. Анализ экспертных заключений позволяет утверждать, что группа испытуемых с расстройствами личности, в отношении которых применялась ст. 22 УК РФ, неоднородна: две трети испытуемых, составивших выборку, более соответствуют классическим критериям невменяемости. Треть испытуемых, главным образом с психопатическими реакциями, попали бы прежде в категорию вменяемых. Таким образом, ст. 22 УК РФ позволяет избежать жесткой дихотомии в экспертных выводах, и дает экспертам возможность более тонкой, дифференцированной оценки состояния подэкспертных с истерическим расстройством личности.

Таким образом, большинство экспертных решений в отношении лиц с истерическим расстройством личности соответствует экспертной оценке расстройств личности вообще и определяется единством медицинского и юридического критериев вменяемости, т.е. в подавляющем большинстве случаев испытуемые достаточно ориентируются в окружающей обстановке, и могут в полной мере осознавать общественную опасность и фактический характер своих действий и руководить ими.

Выводы

По всем вопросам обращайтесь через форму обратной связи | Обращение к пользователям | Статьи партнёров